Nuevas directrices sobre hipertensión arterial
Actualización de la versión 2017
Algunos aspectos no han cambiado en la nueva guía sobre hipertensión arterial (HTA) para adultos, publicada en agosto por la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología. Por ejemplo, las definiciones de presión arterial normal, elevada e hipertensión en estadios 1 y 2 siguen siendo las mismas. Asimismo, los antihipertensivos de primera línea recomendados no han variado con respecto a la guía de 2017.
Pero en la nueva guía se incluyeron muchas actualizaciones con potencial para cambiar la atención al paciente, ya que incorpora los datos más recientes y enfatiza tanto el tratamiento más temprano como un control más estricto de la presión arterial.
“En cuanto a la salud del corazón, la salud cerebral, la salud renal en general tenemos evidencia muy sólida de que una presión arterial más baja es mejor”, dijo la Dra. Sadiya S. Khan, MD, MSc, coautora de la guía. “Comience el tratamiento de la presión arterial más temprano y alcance los objetivos más bajos”.
Además, la nueva guía presta mucha más atención a la prevención, lo que significa que incluye recomendaciones incluso para personas con presión arterial normal.
Aquí están algunas de las conclusiones más importantes:
Reduzca el objetivo
En la nueva guía, los objetivos de presión arterial para las personas con hipertensión se mantienen prácticamente iguales, pero se ha modificado la redacción de la recomendación para reforzar el mensaje. La guía de 2017 recomendaba una presión sistólica inferior a 130 mmHg para las personas con hipertensión y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Ahora, para las personas con hipertensión y mayor riesgo de ECV, la recomendación es alcanzar una presión arterial inferior a 130 mmHg, e incluso inferior a 120 mmHg. Para quienes padecen hipertensión, pero no tienen un mayor riesgo de ECV, la misma meta «puede ser razonable» para evitar que su presión arterial siga aumentando, según indica la guía.
La nueva redacción reconoce que, tras la publicación de la guía anterior, «no hubo una adopción generalizada por parte de la comunidad clínica ni de los pacientes para lograr una presión arterial más baja», explicó el Dr. Daniel W. Jones, quien presidió el comité de redacción de la guía actual y formó parte del comité de la versión de 2017. «No queremos desanimar a nuestros médicos ni a los pacientes. Pero queremos ser honestos sobre la evidencia disponible. Y la evidencia indica claramente que 120 mm de Hg. es mejor para reducir el riesgo de enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares y enfermedades renales».
La guía aborda las preocupaciones de seguridad, señalando que los eventos adversos relacionados con la terapia antihipertensiva intensiva son “infrecuentes y generalmente leves”. Sin embargo, los médicos deben ejercer su criterio y tomar decisiones compartidas al seleccionar la dosis mínima adecuada para cada paciente, quien debe ser monitoreado cuidadosamente.
Finalmente, la determinación de si un paciente ha alcanzado o no su objetivo de presión arterial debe basarse en al menos 2 lecturas durante al menos 2 visitas, no en una sola medición.
Tratar antes
El tratamiento precoz es una importante novedad en la guía. Las personas con hipertensión arterial en estadio 1 que no presentan enfermedad cardiovascular clínica y que tienen un bajo riesgo a 10 años deben modificar su estilo de vida para intentar reducir la presión arterial, pero deben iniciar tratamiento con antihipertensivos si no alcanzan el objetivo en 3 a 6 meses. La guía anterior recomendaba que esta población de menor riesgo esperara hasta alcanzar el estadio 2 de hipertensión para iniciar la terapia farmacológica.
La guía de 2017 también recomendaba tratar la hipertensión en estadio 1 con fármacos únicamente para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares recurrentes o para la prevención primaria en personas con un riesgo elevado a 10 años. La actualización amplía esta recomendación al sugerir también el inicio inmediato del tratamiento farmacológico para las personas con hipertensión arterial en estadio 1 que no presentan enfermedad cardiovascular clínica, pero sí diabetes o enfermedad renal crónica.
Evitar la monoterapia por un tiempo
Para las personas con hipertensión en estadio 2 o superior al momento del diagnóstico, «un solo fármaco no será suficiente», afirmó Khan, profesora asociada de cardiología y medicina preventiva en la Universidad Northwestern y editora asociada de JAMA Cardiology. En los últimos cinco años, señaló, los ensayos clínicos han demostrado que iniciar el tratamiento con una combinación de fármacos antihipertensivos permite a los pacientes alcanzar el objetivo terapéutico más rápidamente y mantenerlo durante períodos más prolongados, reduciendo así su riesgo acumulado.
La nueva guía recomienda este enfoque y va un paso más allá al sugerir el uso de combinaciones de medicamentos en una sola pastilla, ampliamente disponibles, para mejorar la adherencia al tratamiento. Si un paciente experimenta un efecto adverso, el médico puede suspender la terapia combinada y reevaluar la situación, explicó Khan.
Adopte la calculadora de riesgos PREVENT
En cuanto a la determinación del riesgo de ECV para tomar decisiones sobre el inicio y los objetivos del tratamiento, la guía actualizada sobre la PA adopta la nueva calculadora de riesgo PREVENT (Predicción del riesgo de eventos de ECV) de la AHA, publicada en 2023, que reemplaza las ecuaciones de cohortes agrupadas (PCE) introducidas una década antes.
Según Khan, con PREVENT, un riesgo cardiovascular previsto a 10 años del 7,5 % o superior define un mayor riesgo y es equivalente a un riesgo del 10 % utilizando los PCE.
Khan fue uno de los investigadores que desarrolló el modelo PREVENT con datos más recientes de cohortes más amplias y diversas. La guía señala que la nueva herramienta predice el riesgo de ECV con mayor precisión que los PCE. Entre sus mejoras se encuentra la consideración de la función renal y la estimación del riesgo de insuficiencia cardíaca, además del riesgo de ECV aterosclerótica.
Hacer hincapié en la prevención de la demencia
La guía anterior sobre presión arterial reconocía que reducirla era razonable para prevenir el deterioro cognitivo y la demencia. Desde entonces, la evidencia ha aumentado y la recomendación revisada es mantener la presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg para prevenir el deterioro cognitivo leve y la demencia.
De hecho, la prevención de la demencia es una de las razones por las que la nueva guía recomienda iniciar la medicación para la hipertensión de estadio 1 que no se resuelve en unos pocos meses de intervención en el estilo de vida, incluso para pacientes con bajo riesgo de ECV.
“Desde hace años sabemos que las personas de mediana edad con hipertensión arterial tienen mayor probabilidad de desarrollar demencia al envejecer”, dijo Jones. “Ahora sabemos con certeza que reducir la presión arterial sistólica de estas personas por debajo de 130 mmHg disminuye el riesgo de demencia”.
Se cree que la hipertensión arterial daña los pequeños vasos sanguíneos en regiones del cerebro responsables de la función cognitiva, de forma similar a como daña la microvasculatura cerebral que provoca un accidente cerebrovascular isquémico, explicó Jones, profesor emérito de medicina en el Centro Médico de la Universidad de Mississippi.
Agregar nuevas pruebas de laboratorio
La nueva guía incluye dos actualizaciones importantes en las pruebas de laboratorio. La primera es la incorporación de la prueba del cociente albúmina/creatinina en orina como parte del protocolo estándar para todas las personas con hipertensión arterial. Según Jones, esta prueba, antes opcional, es un indicador más sensible de enfermedad renal temprana que la prueba de creatinina sérica, la cual aún se recomienda. Esta prueba de laboratorio adicional «permitirá una detección más temprana de la enfermedad renal crónica y que los pacientes reciban el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de desarrollar insuficiencia renal», afirmó.
También se recomienda realizar pruebas de detección de aldosteronismo primario a un mayor número de pacientes. Esta afección provoca hipertensión arterial y niveles bajos de potasio. La guía recomienda la prueba del cociente aldosterona/renina plasmática para personas con hipertensión resistente o apnea obstructiva del sueño, así como para otras afecciones, independientemente de la presencia de hipopotasemia. Los médicos también pueden considerar realizar pruebas de detección a pacientes con hipertensión en estadio 2 para mejorar el diagnóstico.
¿Por qué el cambio?
Resulta que el aldosteronismo es más común de lo que se creía: está presente en hasta el 10 % de los pacientes con hipertensión en estadio 1 y en hasta el 20 % de los pacientes con hipertensión en estadio 2 o resistente, pero muy pocas personas (solo el 1 % o el 2 %) que deberían someterse a la prueba de detección lo hacen. «Simplemente no la evaluamos con la suficiente frecuencia como para detectarla», afirmó Khan. Añadió que, además, la nueva guía aclara que los pacientes pueden continuar con la mayoría de los antihipertensivos de forma segura antes de la prueba de detección. La guía anterior, que recomendaba suspender estos medicamentos antes de la prueba, creaba una barrera innecesaria que contribuía a la baja participación.
Menos sal y más sustitutos de la sal: para todos
Reducir la cantidad de sal en la dieta ha sido durante mucho tiempo un pilar del tratamiento de la hipertensión arterial. Sin embargo, la nueva guía recomienda una dieta baja en sodio para todos los pacientes, con o sin hipertensión. La recomendación específica para los adultos es reducir la ingesta de sodio a menos de 2.300 mg/día (aproximadamente una cucharadita), e idealmente a menos de 1.500 mg/día (aproximadamente dos tercios de cucharadita).
La actualización también respalda con mayor firmeza los sustitutos de la sal enriquecidos con potasio, que reducen el nivel de sodio en la dieta y aumentan el de potasio, «ambos beneficiosos para bajar la presión arterial», afirmó Jones. La mayoría de los adultos, con o sin hipertensión, pueden considerar sustituir la sal común por estos productos, que, según indicó, se encuentran disponibles en supermercados y en línea, pero cuyo uso es limitado. (No se recomiendan para pacientes con enfermedad renal crónica).
Intenta perder al menos un 5% de tu peso.
Según la nueva guía, los adultos con sobrepeso u obesidad deben intentar perder al menos el 5 % de su peso corporal o reducir su índice de masa corporal (IMC) en al menos 3 puntos. Anteriormente, no se establecía un objetivo específico para la reducción de peso o IMC, y solo se recomendaba a personas con sobrepeso que ya presentaban presión arterial elevada o hipertensión. La nueva recomendación se basa en datos que demuestran que reducir al menos esta cantidad de peso corporal o IMC es más eficaz para disminuir la presión arterial en personas con y sin hipertensión que reducirla en menor medida.
Esta es también la primera actualización que menciona los medicamentos agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1). Señala que estos fármacos, «cuando se utilizan para el control del peso, pueden ser eficaces como complemento para reducir la presión arterial».
La cantidad ideal de alcohol es ninguna.
Mientras que la guía anterior recomendaba limitar el consumo de alcohol para personas con presión arterial elevada o hipertensión, la actualización aconseja a todos los adultos abstenerse de beber. Esto se debe a que tanto la presión arterial sistólica como la diastólica “aumentan con el tiempo con cualquier cantidad de consumo basal de alcohol”.
Para quienes continúan consumiendo alcohol, el límite no ha cambiado: no más de una bebida al día para las mujeres y dos para los hombres. (Según Jones, la diferencia en los límites no se basa en el peso, sino en las diferencias en el metabolismo del alcohol en el hígado entre mujeres y hombres).
Según Jones, la evidencia observacional sobre el consumo de alcohol y la presión arterial sigue fortaleciéndose. «El comité de directrices está convencido de que la relación es clara», afirmó. «Por lo tanto, nuestra nueva recomendación es que lo ideal para las personas con hipertensión o que desean prevenirla es la abstinencia total de alcohol».
La guía señala que reducir la ingesta de alcohol parece tener mayores beneficios en la reducción de la presión arterial para las personas que beben más, independientemente de si padecen hipertensión.
📌 Puntos destacados para profesionales de farmacia:
Intensificación del objetivo de presión arterial (PA)
La recomendación terapéutica para pacientes con HTA y alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) ha sido reforzada, promoviendo el logro de una PA inferior a 130 mmHg, y sugiriendo activamente alcanzar valores sistólicos inferiores a 120 mmHg, sustentado en la evidencia de una mejoría general en los resultados cardiovasculares, renales y cerebrales.
Actualización de la evaluación de riesgo
Se exige la adopción de la calculadora de riesgo PREVENT (Predicción del Riesgo de Eventos de ECV) para la estratificación pronóstica. Un riesgo a 10 años igual o superior al 7.5% define ahora el umbral para un mayor riesgo de ECV, reemplazando las ecuaciones de cohortes agrupadas (PCE).
Monitorización diagnóstica reforzada
La confirmación del control de la PA debe basarse en un mínimo de dos lecturas de PA registradas en al menos dos visitas clínicas, descartando el uso de una sola medición para determinar el cumplimiento de la meta terapéutica.
Manejo farmacológico y terapia combinada
Inicio temprano de la farmacoterapia (HTA Estadio 1)
Se amplía la indicación para el inicio inmediato de tratamiento farmacológico en pacientes con HTA Estadio 1 que coexisten con diabetes mellitus, enfermedad renal crónica (ERC) o alto riesgo de ECV. En pacientes de bajo riesgo, el tratamiento farmacológico debe iniciarse si las modificaciones de estilo de vida no logran el objetivo de PA en 3 a 6 meses.
Énfasis en la terapia combinada inicial
Para pacientes diagnosticados con HTA en Estadio 2 o superior, se recomienda priorizar el inicio del tratamiento con una combinación de dos fármacos, idealmente administrados mediante formulaciones de dosis fija en una sola píldora, con el objetivo de optimizar la adherencia terapéutica y acelerar el logro de los objetivos de PA.
Relevancia de agonistas GLP-1
Se incluye el reconocimiento formal del potencial de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), utilizados en el manejo de peso, como coadyuvantes eficaces en la reducción de la presión arterial.
Diagnóstico y pruebas de laboratorio
Detección precoz de nefropatía
Se establece como protocolo estándar la inclusión de la prueba del cociente albúmina/creatinina en orina (UACR) para todos los pacientes con HTA, dada su mayor sensibilidad para la detección temprana de enfermedad renal subclínica en comparación con la creatinina sérica aislada.
Cribado ampliado para aldosteronismo primario
Se expanden los criterios de cribado para el aldosteronismo primario, recomendando la prueba del cociente aldosterona/renina plasmática en una mayor proporción de pacientes, incluyendo aquellos con HTA resistente, apnea obstructiva del sueño e HTA en estadio 2, facilitando el diagnóstico al permitir que los pacientes continúen con la mayoría de los antihipertensivos durante la prueba.
Intervenciones no farmacológicas y consejería al paciente
Protección cognitiva
Se integra una recomendación específica para mantener la presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg con el fin de prevenir activamente el deterioro cognitivo leve y la demencia vascular.
Objetivos agresivos de pérdida de peso
Para adultos con sobrepeso u obesidad, se establece el objetivo específico de una reducción de al menos el 5% del peso corporal total o una disminución mínima de 3 puntos en el índice de masa corporal (IMC) para lograr un impacto clínico significativo en la PA.
Recomendación de sustitutos de la sal
Se promueve activamente el uso de sustitutos de la sal enriquecidos con potasio como estrategia dietética para optimizar el balance sodio-potasio y la consecuente reducción de la PA, con una advertencia esencial de contraindicación en pacientes con ERC.
Restricción estricta de sodio y alcohol
Se recomienda la reducción de la ingesta de sodio a un nivel ideal inferior a 1500 mg/día para todos los adultos. Además, se aconseja la abstinencia total de alcohol como medida ideal para la prevención y el manejo de la HTA, dado el aumento dosis-dependiente de la PA asociado a cualquier consumo.
Fuente: What to Know About the New Blood Pressure Guidelines. JAMA, October 31, 2025. doi: 10.1001/jama.2025.17664
