¿Qué es el mareo postural perceptual persistente?
El mareo postural-perceptual persistente (PPPD, por sus siglas en inglés) es una entidad clínica de gran relevancia. Cabe destacar que el mareo es uno de los síntomas más frecuentes y, a su vez, menos comprendidos en la práctica clínica. Esta condición, recientemente definida, representa un desafío diagnóstico y terapéutico donde el profesional farmacéutico puede desempeñar un rol fundamental en la farmacoterapia y el seguimiento del paciente.
1. Definición y contexto clínico
El mareo postural-perceptual persistente (PPPD) es un síndrome diagnóstico de reciente definición que unifica características de trastornos previamente descritos como el vértigo postural fóbico, el malestar espacio-movimiento y el mareo subjetivo crónico. Se caracteriza por ser una disfunción crónica del sistema vestibular y del cerebro que produce síntomas persistentes de mareo, vértigo no rotatorio e inestabilidad. No es un diagnóstico de exclusión, sino que se basa en criterios clínicos positivos establecidos por la Bárány Society y reconocidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para su inclusión en la CIE-11.
El PPPD se considera un trastorno neurológico funcional, que representa una mala adaptación a largo plazo a un evento desencadenante que provocó síntomas vestibulares agudos. A diferencia de una respuesta adaptativa saludable que conduce a la recuperación, los pacientes con PPPD desarrollan una integración anormal de los estímulos sensoriales y una interpretación alterada de la orientación espacial.
2. Epidemiología y población afectada
El PPPD es una de las causas más comunes de mareo crónico. En clínicas especializadas en mareos, sus predecesores conceptuales constituían el segundo diagnóstico más frecuente, representando entre el 15% y el 20% de las consultas. Se estima que hasta un 25% de los individuos que experimentan un evento vestibular agudo (como neuritis vestibular o vértigo posicional benigno VPPB) pueden desarrollar Mareo Postural-Perceptual Persistente (PPPD). Afecta principalmente a adultos de cualquier edad, con una ligera mayor prevalencia en mujeres que en hombres, y no se observa comúnmente en niños.
3. Fisiopatología
La fisiopatología del PPPD se comprende a través de un modelo neurobiológico multifactorial:
- Respuesta fisiológica inicial: Ante un episodio de vértigo o amenaza de caída, la respuesta normal es activar estrategias de control postural de alto riesgo (como rigidez en la postura y pasos cortos) y aumentar la dependencia de las señales visuales y somatosensoriales en detrimento de las vestibulares.
- Mala adaptación: En individuos susceptibles, especialmente aquellos con rasgos de personalidad neurótica o ansiedad preexistente, esta respuesta aguda no se desactiva. Se perpetúa un ciclo vicioso de mala adaptación impulsado por una excesiva vigilancia sobre las sensaciones de equilibrio y una alta ansiedad.
- Mecanismos centrales: Se postula una falla en los mecanismos corticales superiores para modular adecuadamente las redes vestibulares, visuales y de evaluación de amenazas. El resultado es una hipersensibilidad a estímulos visuales complejos (vértigo visual) y al propio movimiento, incluso en situaciones cotidianas.
- Modelo neuroquímico: Las monoaminas (serotonina, noradrenalina, dopamina) estimulan el sistema vestibular, generando ansiedad. El locus coeruleus, principal centro de síntesis de noradrenalina inerva núcleos vestibulares, el sistema límbico y el hipocampo, lo que explica la estrecha relación entre la función vestibular, la ansiedad y el estado de ánimo, y fundamenta el uso de fármacos serotoninérgicos en el tratamiento.
4. Diagnóstico y presentación clínica
El diagnóstico de Mareo Postural-Perceptual Persistente (PPPD) es clínico y se basa en la anamnesis del paciente, requiriendo el cumplimiento de todos los criterios de la Bárány Society. Las pruebas de imagen convencionales y los tests vestibulares suelen ser negativos o reflejar el evento desencadenante inicial.
Criterios diagnósticos clave (Bárány Society):
- Síntomas: Uno o más síntomas de mareo, inestabilidad o vértigo no rotatorio presentes la mayoría de los días durante al menos 3 meses. Los síntomas duran períodos prolongados (horas) pero pueden fluctuar en intensidad.
- Exacerbantes: Los síntomas persistentes se exacerban por tres factores:
- La postura erguida
- El movimiento activo o pasivo (sin importar dirección)
- La exposición a estímulos visuales en movimiento o complejos (ej. patrones en alfombras, pasillos de supermercado, tráfico).
- Desencadenantes: El trastorno es precipitado por eventos agudos que causan vértigo o problemas de equilibrio, como síndromes vestibulares (neuritis vestibular, VPPB, migraña vestibular), enfermedades neurológicas o médicas (lesión cerebral traumática leve, latigazo cervical, síncope), o estrés psicológico (ataques de pánico, ansiedad generalizada).
- Impacto funcional: Los síntomas causan malestar significativo o deterioro funcional.
- No debe estar mejor explicado por otra enfermedad: Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno.
5. Tratamiento
El abordaje terapéutico es multidisciplinario y debe ser personalizado según las necesidades del paciente. Las opciones de tratamiento se centran en romper el ciclo de mala adaptación.
- Comunicación del diagnóstico: Es el primer y fundamental paso. Se debe explicar al paciente que tiene un trastorno conocido, común y tratable, utilizando un lenguaje claro y positivo, en lugar de centrarse en la negatividad de los resultados de las pruebas.
- Rehabilitación vestibular (terapia física): Es uno de los pilares del tratamiento. A diferencia de la rehabilitación para déficits estructurales, los ejercicios para PPPD se inician de forma más suave y progresan lentamente. Su objetivo es la habituación y desensibilización del sistema vestibular y la reducción de la sensibilidad a los estímulos visuales y de movimiento, habiendo demostrado beneficio a largo plazo.
Farmacoterapia
- Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) e Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN): Son los fármacos de elección. Múltiples ensayos clínicos prospectivos abiertos han demostrado su eficacia para reducir los síntomas de mareo e inestabilidad, incluso en pacientes sin comorbilidad psiquiátrica.
- Pauta posológica: El tratamiento debe iniciarse con dosis muy bajas (inferiores a las utilizadas para la depresión) y titularse muy lentamente, ya que los pacientes con PPPD son particularmente sensibles a los efectos adversos (náuseas, agitación). Aproximadamente un 20% de los pacientes no tolera el tratamiento por este motivo.
- Duración y respuesta: La respuesta clínica suele observarse tras 8-12 semanas. Si es efectivo, el tratamiento debe continuarse durante al menos un año. Si un primer ISRS no es eficaz o tolerado, se puede intentar con un segundo ISRS antes de cambiar a un IRSN, cuyos efectos adversos suelen ser más pronunciados.
- Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): Dirigida a reducir la hipervigilancia, el miedo a caer, la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación. Estudios han demostrado mejoras significativas en un alto porcentaje de pacientes con solo unas pocas sesiones.
📌 Puntos destacados para el profesional de la farmacia:
- Reconocer el Mareo Postural-Perceptual Persistente (PPPD) como una entidad clínica específica: El PPPD no es “un mareo psicógeno” o “todo está en su cabeza”. Es un trastorno neurológico funcional con una base fisiopatológica definida que requiere un diagnóstico y tratamiento específicos.
- Importancia de la farmacoterapia serotoninérgica: Los ISRS e IRSN son el tratamiento farmacológico de primera línea. Su mecanismo de acción se relaciona con la modulación de las interacciones entre los sistemas vestibular, visual y de ansiedad en el cerebro, no solo con el tratamiento de una posible comorbilidad psiquiátrica.
- Manejo posológico diferenciado: La pauta de dosificación es crucial. Iniciar con dosis bajas y titular lentamente es imperativo para minimizar los efectos adversos y mejorar la adherencia. Como farmacéutico, es vital reforzar esta indicación al paciente y al prescriptor.
- Asesoramiento sobre efectos adversos: Los pacientes con PPPD presentan una hipersensibilidad a los efectos secundarios, especialmente náuseas y agitación inicial. Una correcta educación sanitaria sobre la naturaleza transitoria de estos efectos y estrategias para mitigarlos puede prevenir el abandono prematuro del tratamiento, que ocurre en 1 de cada 5 pacientes.
- Promoción de un enfoque terapéutico combinado: El éxito del tratamiento a largo plazo suele depender de una combinación de farmacoterapia, rehabilitación vestibular y TCC. Como profesional sanitario accesible, puede reforzar la importancia de la adherencia a todas las facetas del tratamiento prescrito y aclarar dudas sobre el rol de cada intervención.
Este resumen busca proporcionar una base sólida para comprender el PPPD, permitiendo al profesional farmacéutico colaborar de manera informada y efectiva en el manejo de los pacientes que padecen esta condición crónica y a menudo incapacitante.
Fuente: Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Stoyan Popkirov, Jeffrey P Staab, Jon Stone. BMJ Practical Neurologyhttps://doi.org/10.1136/practneurol-2017-001809
